平成     年     月     日

研究奨励寄付金申込書

 
日本大学理工学部長   殿

                     所  在  地
                     名      称   
         申 込 者             
                     役職・氏名                                          印
                     電話番号                                

研究助成として，下記のとおり寄付の申込みをいたします。

記

１．寄付金額       金　　　　　　　　　　　　　　　円

２．研究題目

３．研究担当者      所属・資格・氏名

４．寄付の条件

５．その他     　事務連絡先