令和     年     月     日

受　託　研　究　受　入　申　請　書

日本大学理工学部
理工学研究所長  殿		
		
                     所属学科 
       研究代表者    資    格                         　　　　　　　　　印
                     氏    名                 　　　　　　　　　　　　

  別紙のとおり受託研究の申し込みがありましたので，下記により受け入れたく申請します。

記

１．  　　　名称・代表者役職・氏名・住所

２．　　

３．受託研究費        ￥
                         (ただし消費税を含む)

４．研究期間     　 自  令和    年    月    日

至  令和    年    月    日

５．受託研究補助者  部内補助者か委託者の派遣する補助者かの別，補助期間

６．委託者の提供する物品

７． 研究内容の公開　　　※原則公開とします。公開不可の場合は×を付け理由を記載してください。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　研究題目　・　研究費
　　　（理由：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

８．その他

      
                                                                        (第２号様式)